Reflektioner över psykiatrins historia

Psykiatrins historia visar att många idéer och koncept som en gång uppnådde en status som oemotsäglig fakta, senare blev avfärdad som inget mer än myter eller vidskepelse. Vi är tvingade att inse att neurosers natur och behandling—eller känslomässiga störningar—inte vilar på några bevisade teorem eller allmänt accepterade antaganden – Aaron T. Beck¹

Detta är en omskriven text från en examination skriven av mig under 2023 inom ämnet psykiatri,

Hur behandlades sinnessjuka från medeltiden och fram till 1940-talet? Beskriv med fakta, egna ord och reflektioner.

Under medeltiden i Europa levde det fortfarande kvar idéer om psykisk ohälsa ända från antikens Grekland fram till 1600-talet, som den så kallade ”fyrsaftsläran” som utvecklades av filosofen och läkaren Hippokrates (460 – 370 f Kr). Dessa ”safter” ansåg man vara: slem (flegmatisk), gul galla (kolerisk), blod (sangvinistiskt) och svart galla (koagulerat blod). Hippokrates menade att all psykisk ohälsa beror på en obalans mellan dessa vätskor, jag återkommer till fyrsaftsläran under mina reflektioner nedan.

Att leva med psykisk ohälsa eller psykiska funktionsnedsättningar under medeltiden

Synen på människor med psykisk ohälsa under medeltiden präglades också ofta av vidskepelse, rädsla och inte sällan förakt (de kallades dårar i folkmun), vilket ofta ledde till en brutal och omänsklig behandling av de lidande.² Psykiska sjukdomar ansågs vara ett resultat av straff från Gud eller besatthet av onda andar³ inflytande från stjärnkonstellationer med mera.⁴

Behandlingsmetoderna var därför ofta lika primitiva som förklaringarna bakom sjukdomstillstånden, till exempel djävulsutdrivningar, behandling med örter och i sällsynta fall använde man sig även av den brutala metoden ”trepanation” som gick ut på att borra hål i huvudet för att släppa ut onda andar, något som började redan under antiken ⁵.

Under slutet av 1200-talet när spetälskan började försvinna, användes ofta hospitalen för människor med psykisk ohälsa, som tidigare använts för att isolera och behandla människor med smittsamma sjukdomar. De spärrades ofta in där också med motiveringen för att skydda samhället, dessförinnan placerades de ofta på så kallade helgeandshus (den helige andes hus) som var en sorts kombinerad sjukhus och hem för äldre i anknytning till klostret/kyrkan.⁶  

På 1500-talet i Sverige byggdes de första institutionerna specifikt för människor med psykisk ohälsa i Sverige som kallades dårhus (ofta var dessa ombyggda helgeandshus. På dårhusen låstes de sjuka in på livstid, och utöver ett par gemensamma utrymmen bestod denna institution av isoleringsceller, medan andra hade oturen att hamna i fängelse tillsammans med brottslingar där de låstes fast med kedjor i underjordiska hålor. Framför dörrarna på isoleringscellerna fanns det alltid en vakt och endast en liten fönsterglugg att tillgå på dörren ut från cellen.⁷

Psykiatrins födelse och naturvetenskapens intåg

Naturvetenskapens betydelse ökade i Europa under 1600-talet och 1700-talet när forskare och läkare började försöka förklara psykiska symtom som ett resultat av bakomliggande sjukdomar. En av dessa var den franska läkaren och psykiatern Philippe Pinel (1745-1826)⁸ som gjorde stora bidrag i klassificeringen av mentala sjukdomar (därför kallas han ibland för psykiatrins fader).

Han verkade även för att stoppa fastkedjande av psykiskt sjuka och lanserade det som skulle kallas ”moralisk terapi” där man försökte närma sig patienter med dessa åkommor på ett mer humant och vetenskapligt sätt. Pinet föreslog bland annat att en lämplig sysselsättning, frisk luft och en lugn miljö kunde vara bra sätt att behandla psykiskt sjuka eftersom dessa sjukdomar kan ha sin grund i ohälsosamt leverne, miljömässiga orsaker eller en dålig uppfostran.⁹

Först i början av 1800-talet började den naturvetenskapliga forskningen leda till konkreta förändringar i behandlingen av människor med psykisk ohälsa. År 1803 myntade den tyska läkaren Johann Christian Reil (1759-1813) begreppet ”psykiatri” som är grekiska för ”behandling av själen.¹⁰

I en stadga från 1823 slår man fast att psykiskt sjuka ska kallas patienter istället för dårar. Men trots att man försökte utgå mer från vetenskapliga teorier under denna period i historien, var behandlingen långt ifrån vetenskaplig med dagens mått mätt, och personalen bestod främst av män utan medicinska kunskaper som rekryterades från militären.

Från religiösa föreställningar till pseudovetenskap i vården av psykiskt sjuka

Man använde sig av grymma och omänskliga metoder som man trodde skulle bota de psykiskt sjuka, som svängstolar där patienten snurrades i hög fart tills hen blev medvetslös eller kräktes, och personalen kunde göra sår eller blåsor på patientens hud i hopp om att minska de psykiska symtomen. Ibland försökte man även att ”skrämma den sjuke frisk”.¹¹

Tortyrmetoder som att spruta vatten på de intagnas huvuden eller droppa vatten länge på patientens hjässa (förövrigt en vanlig tortyrmetod i krig under 1900-talet), att skötarna gick runt med djurhudar på nätterna, placerade likdelar i patientens rum och dylika makabra metoder föddes dock inte som tidigare utifrån föreställningar om synd eller besatthet, utan handlade troligen mer om frustration över att ingen av deras behandlingar tycktes fungera.

Att man såg tecken på lydnad eller apati som ”framgångar” i dessa sammanhang säger rätt mycket om det etiska och vetenskapliga underlaget i deras behandling. Professorn och idéhistorikern Roger Qvarsell skriver i sin avhandling från 1982:

“Först under 1800-talets senare hälft blev psykiatrin en vetenskap. Då hade nämligen ett neuropatologiskt synsätt etablerats som grundval för psykiatrin. Ämnet blev i Sverige kring 1860 ett obligatoriskt inslag i läkarutbildningen och professurer inrättades vid universiteten och Karolinska institutet. Slutligen utarbetades ett klassificeringssystem och en terminologi som bl a möjliggjorde offentlig statistik över sjukdomarna. Detta betyder att den praktiska sinnessjukvården uppstod innan vi kan tala om en vetenskaplig psykiatri och vi kan därför inte se sinnessjukvården som i strikt mening tillämpad vetenskap.”⁷

Sveriges första sinnessjukhus och första heltidsanställda psykiater

Det första centralhospitalet i Sverige inrättades i Vadstena år 1826, för att ”främja den sociala ordningen” och behandla de sinnessjuka. Sveriges första psykiater Georg Engström anställdes där och blev ansvarig för behandlingen vid sidan om att vara hospitalsläkare.

Engström hade tidigare i sitt liv besökt hospital i Tyskland och Danmark varifrån han tog med sig influenser i synen av behandling till Sverige, bland annat ansåg han att en nyckel till bra vård av psykiskt sjuka var att ha en väl organiserad vård i vackra miljöer som erbjöd meningsfulla aktiviteter. Engström var en pionjär i detta område i Sverige men det skulle dröja innan hans mer humanistiska vision skulle få reellt inflytande på vården i stort.

I mitten av 1800-talet började stora sinnessjukhus att byggas i Europa, och i slutet av detta århundrade även i Sverige. År 1858 stiftades en kunglig stadga som slog fast att de psykiskt avvikande faktiskt behövde vård eftersom de var ”sinnessjuka”. Ett av de första riktiga mentalsjukhusen i Sverige var Konradsberg som hade börjat byggas redan 1855, och i början av 1900-talet kom flera stora mentalsjukhus som Sankt Görans sjukhus och Sankt Lars sjukhus. Den första professuren i psykiatri inrättades vid Karolinska institutet i Sverige år 1861, och vid denna tid blev psykiatri inom läkarutbildningen ett obligatoriskt ämne.¹²

I slutet av 1800-talet var det främst ett sent stadium av syfilis (paralysie general) som gjorde att man hamnade på mentalsjukhus. Denna sjukdom var då obotlig och kunde göra patienter psykotiska och därefter dementa innan de slutligen dog i sviterna av sjukdomen. År 1917 kom den första behandlingen mot syfilis som var effektiv, när den österrikiska läkaren Julius Wagner-Jauregg fann att de kunde behandlas med malariainjektioner.

Detta ledde sedermera till att sjukhusen kunde avlastas avsevärt i Europa och Sverige. Innan dess gjorde patienterna med syfilis att mentalsjukhusen blev överfyllda, skrämmande och ofta farliga för andra intagna, eftersom syfilis angrep nervsystemet och hjärnan som ledde till att de drabbade fick svårt att röra sig, uppvisade paranoia och inte sällan storhetsvansinne.⁷

Mina reflektioner: Hippokrates idéer om att psykisk ohälsa berodde på obalanser mellan olika kroppsvätskor var givetvis inte korrekt, men jag kan ändå inte undgå att se liknelsen med det biologiska perspektivets grundantaganden idag, om att psykisk ohälsa främst beror på obalans mellan olika signalsubstanser i hjärnan, kanske var han inne på något? I övrigt slår det mig när jag läser om psykiatrins historia hur långsamt utvecklingen ofta tycktes gå.

Ofta har det rört sig om århundraden mellan olika paradigmskiften i synen på psykisk ohälsa. Samtidigt är det förståeligt hur mycket av det man kom fram till inom psykiatrin bestod av gissningar och vidskepelse, i avsaknad av modern vetenskap och etiska regleringar från staten eller medicinska institut. Det verkar även uppenbart hur många grymma och ovetenskapliga idéer som fått fäste på grund av rädsla hos människor. Ena dagen verkar någon bete sig normalt och produktivt för att en annan dag bete sig irrationellt och destruktivt, utan någon djupare kunskap om psyket, hjärnan och utvecklingsfaser, var det säkert nära till hands att skylla på ”osynliga makter”, gudar och dylikt.

På samma sätt som xenofobi föds ur okunskap och rädsla för människor från andra kulturer har funkofobi haft sin rot i oförståelse och rädsla för människor med olika former av funktionsnedsättningar, såväl fysiska som psykiska.

• Vilka behandlingsmetoder växte fram mellan 1900–1950?

I början av 1900-talet började man alltmer se psykiska sjukdomar som en följd av skador i hjärnan och det blev allt vanligare att en läkare bestämde eller ordinerade behandlingen av de psykiskt sjuka. Detta var ett led i att mentalvården försökte efterlikna kroppssjukvården. De första diagnoserna för det vi idag kallar schizofreni (då dementia praecox) och det vi idag kallar bipolär sjukdom (då manisk-depressiv sjukdom) formulerades av den tyska psykiatern Emil Kraepelin (1856-1926).¹¹

Som en följd av industrialiseringen växte befolkningen i Sverige explosionsartat under denna tid, och i takt med detta blev antalet patienter också betydligt fler (även på grund av de ökade fallen av syfilis som jag nämnt i föregående fråga).¹⁴ Allt fler började nu kritisera de stora institutionerna för mentalsjuka och de uteblivna resultaten från deras vård. Som ett led i att efterlikna kroppsvården började man därför experimentera med långa varma bad (ofta i flera dagar under omänskliga förhållanden) samt med mycket sängliggande och vila (som sällan var frivillig).

För ”mindre stökiga” patienter gav man dem olika sysslor som helst skulle vara ”tröttande”. Inomhussysslor kunde vara skomakeri, tvätteri, tryckeri, borstbinderi och skrädderi. Utomhus kunde det vara aktiviteter som handlade om lantbruk, hantverksarbete och trädgårdsarbete. För detta syfte brukades stora delar av sjukhusområdet för självhushållning som då var uppodlade, därmed kunde många sinnessjukhus försörja sig själva. En annan förändring från tidigare var att patienterna nu skulle vistas i stora och upplysta salar i stället för trånga och mörka rum.¹³

Sankt Lars sjukhus och exempel på hur vården av mentalsjuka såg ut i början av 1900-talet

Ett exempel på hur det kunde se ut i denna nya typ av anstalt runt sekelskiftet skildras i en dokumentär om Sankt Lars sjukhus.¹⁶ År 1878 invigdes Sankt Lars sjukhus i Lund som en ”kuranstalt” som de intagna så småningom skulle kunna åka hem ifrån, män och kvinnor skildes åt på anstalten och de värsta tvångsmetoderna togs bort.

Sjukhuset var beläget utanför det lokala samhället och skulle kunna ta emot omkring 350 patienter, men 80 år senare fanns det över 1600 patienter där varav väldigt få patienter någonsin skrevs ut. Tio år efter att Sankt Lars öppnades skapade man en byggnad kallad ”asylen” som låg belägen på andra sidan ån, för de svårare patienterna som ansågs vara kroniska, medan de lugnare och mer mottagliga patienterna fick bo kvar på Sankt Lars.

De som satt på Sankt Lars var tvångsomhändertagna och sinnessjukhusen hade en sluten vård under denna tid. Diagnoserna för patienter har få likheter med diagnoser som vi ser i dagens mentalvård, man kunde till exempel tala om diagnoser som fånighet och sårad egenkärlek, man trodde även att sådant som onani och religionstvivel kunde leda till att man blev sinnessjuk. Patienterna på Sankt Lars var ofta manodepressiva, paranoida, senila, schizofrena, deprimerade eller epileptiker. Det var även sannolikt att en del patienter som blev intagna inte ens led av sinnessjukdom.

I dokumentären om Sankt Lars berättar en man som jobbade på sjukhuset som vårdare (Gustaf Arfwidsson) om en 11-årig pojke som blev intagen på institutionen för att han var stökig i skolan, eventuellt kanske han hade blivit diagnosticerad med ADHD idag. Den unge pojken blev kvar på sjukhuset tills sin död vid 82 års ålder. Många patienter levde på sjukhuset till sin död varpå de begravdes i närheten av sjukhuset, ofta i gravar utan namn med bara patientnummer eller initialer, för att anhöriga skulle slippa skammen av att förknippas med den sjuke.

De anställda hade ett oproportionerligt stort inflytande och bestämmande över de intagna, med dagens mått mätt, och överläkaren som bodde i en villa på området var mäktigast av dem alla. Vårdarna bodde själva i närheten av sjukhuset eller i rum vägg i vägg med de intagna. Mot slutet av 1800-talet fick de intagna jobba på sjukhuset och institutionen var mer eller mindre självförsörjande, detta förändrades dock i början av 1900-talet när man började förorda vila för patienterna samt långa bad och dylikt.

Ofta var patienterna fastspända i sängarna och övervakade, och de ”lugnande baden” kunde vara i flera dagar eller till och med månader. På 1930-talet introducerades fler metoder, bland annat injicerade man ämnet cardiozol i patienten som skapade muskelkramper likt vid ett epilepsianfall och var mycket smärtsamt, detta ansågs hjälpa patienten att lugna sig.¹⁶

Under år 1939 ersattes injektionerna med cardiozol med elchocks-behandling, denna behandling var minst lika grym som den tidigare, patienterna var vakna under behandlingen som liknade tortyr, och den användes urskillningslöst på patienter oavsett deras diagnoser, patienten kunde inte heller säga nej till denna behandling.

För patienter som var väldigt ångestfyllda eller ”problematiska” (inte sällan med schizofeni) kunde man använda sig av lobotomi (även kallat leukotomi), denna brutala behandling behövde inte heller samtycke från patienten för att genomföras.¹⁷

Behandlingen gick ut på att man skar av nervbarnorna mellan de två hjärnloberna med hjälp av ett instrument som kallades leuktom (leuktomi), antingen fördes denna in via tårkanalerna bakom ögonen (transorbital lobotomi), eller så borrades hål på sidorna av huvudet där instrumentet kunde föras in (prefrontal leuktomi). Detta ansågs lugna patienterna, men i verkligheten ledde detta till omfattande och bestående hjärnskador, de utsatta blev apatiska, kunde få epileptiska anfall eller bara vandrade omkring som ”levande döda”.

Kan även nämnas att en ny sinnessjuklag/stadga trädde i kraft 1939 vars syfte var att fjärma sig från den mörka historien av den tidigare behandlingen av psykiskt sjuka med fängelsehålor och dylikt. Men i verkligheten innebar denna lag inga större praktiska förändringar, utan dessa var mer ytliga, som att hospital döptes om till sinnessjukhus vilket redan var etablerat i folkmun.¹⁸

Hur fungerade dessa behandlingsmetoder för de psykiskt sjuka?

Det verkar för mig som att man var på rätt väg när man försökte behandla psykiska sjukdomar med samma seriositet som med fysiska sjukdomar, även om det inte blev så i praktiken. Man kan förstå att mentalvården var under en stor press under denna tidsperiod, dels på grund av kritiken från samhället av hur man hade behandlat människor med psykiska funktionsnedsättningar innan 1900-talet, dels på grund av det ökade trycket på vården som ett resultat av befolkningsökningen och de ökande fallen av syfilis innan det gick att behandla. Troligen sågs alla metoder som gjorde patienterna lugna och beskedliga som en framgång i relation till allmänheten och från beslutsfattare.

Det som är svårare att förstå är hur man som vårdare och läkare klarade av att genomföra många av dessa grymma behandlingar med rent samvete, jag vill tro att jag själv hade vägrat utsätta människor för dylikt, men det är givetvis lätt för mig att döma i efterhand.

Trots att man hade övergett religiösa föreställningar om att psykisk sjukdom hade med arvssynd eller med onda krafter att göra, var det tydligt att det fortfarande fanns mycket skam kvar i samhället hos familjer vars anhöriga led av psykiska funktionsnedsättningar. Där de religiösa vidskepelserna avtog svepte istället de pseudovetenskapliga idéerna in om rasförädling (eugenik) med förtryck, tvångssteriliseringar och stigmatisering av de psykiskt sjuka som följd.

Vad innebär stigmatisering och hur kan det påverka en person som lider av psykisk ohälsa?

Ordet stigma som etymologiskt kommer från proto indoeuropeiska ”steig” som betyder ”sticka” eller ”märka”.¹⁹ På gammal grekiska stigmatos, som handlade om ett kroppsligt tecken som skars eller brändes in på kroppen för att varna omgivningen för den person som bar märket, vanligtvis för förrädare eller kriminella.

På latin stigmata, från de stickmärken som uppstod på Jesus händer och fötter vid korsfästningen.¹⁹ Enligt socialpsykologen Erving Goffman finns det tre olika sorters stigma som har en tendens att reducera den som drabbas till att förknippas med det som stigman symboliserar och är djupt misskrediterande. Dessa tre är:

1. En fysisk funktionsnedsättning eller andra kroppsliga stigman  
2. Stigman som rör etnicitet, kön, klass eller religion (gruppstigman)
3. Stigman som rör exempelvis missbruk eller dylikt (karaktärsstigman)

Vissa stigman syns inte direkt, som ofta är fallet när det handlar om psykologisk ohälsa, men de kan ändå innebära att personen som lider är rädd för att avslöjas, och att om deras sjukdomsbild blir offentlig att de drabbas av fördomar direkt eller indirekt. Misskreditabla benämner Goffman dessa situationer som.²⁰

Mina reflektioner: utifrån min egen erfarenhet av att ha kämpat med sådant som panikångest under en stor del av mitt liv (tidigare i livet) vet jag att det är väldigt svårt att förklara för människor som inte är insatta, varför vissa situationer kan vara jobbiga att hantera. Ofta blir resultatet i stället att man drar sig undan vissa sociala eller yrkesmässiga aktiviteter som leder till att man istället känner sig isolerad och skamsen.

Stigmatiseringen av människor med psykisk ohälsa leder inte bara till att dessa får svårt att uttrycka sig om sina problem och delta på lika villkor i samhället, men det också ofta till att deras mentala tillstånd försämras eftersom de inte vågar vara öppna med hur de mår.

De tre viktigaste förändringarna som skedde under 1950-talet och fram till psykiatrireformen inom psykiatrin.

Den första stora förändringen som skedde under 50-talet var introducerandet av neuroleptika (även kallat antipsykotika) och betyder etymologiskt att ”greppa tag om psyket” från gammal grekiska.²¹ Dessa används vanligtvis vid sådant som schizofreni och andra allvarliga psykoser.

Lanserandet av psykofarmaka

Den första psykofarmaka som lanserades i Sverige år 1955 var Hibernal (också känd som klorpromazin) varpå den första utvärderingen av denna skedde 1956. Detta medel hade även använts tidigare vid kirurgiska ingrepp för att förebygga neurogen chock (påverkan på parasympatiska nervsystemet som följd av skada på ryggmärgen²³).

Men man upptäckte senare att hibernal även kunde ha en antipsykotisk och lugnande effekt. Men detta medel hade även stora biverkningar, till exempel blev många av patienterna som tog detta känsliga mot solljus, så de tvingas ha på sig breda halmhattar utomhus som sedermera kom att kallas hibernalhattar. Andra biverkningar var bland annat att det påverkade patienternas rörelser, de blev stela och krampaktiga, de kunde uppleva viktökning, rastlöshet och stelhet.¹³

I dokumentären om Sankt Lars¹⁵ beskrev den före detta skötaren Gustaf Arwidsson hur patienterna förändrades liksom över en natt, avdelningen blev helt annorlunda och patienterna blev lugna närmast apatiska. En del kritiker menar även att det slätade ut deras personlighet och att det var som en form av kemisk lobotomi.¹³

Andra psykofarmaka som kom efter hibernal var mot manodepression (bipolärsjukdom) som behandlades med litium, innan hade man även använt olika opiater som lugnande, men dessa var ofta väldigt beroendeframkallande.¹⁷ I slutet av 60-talet lanserades även den första medicinen mot oro och ångest som kallades librium.

Ansvaret flyttades från stat till landstingen

Ansvaret för mentalsjukhusen övertogs år 1967 från staten till landstingen och man ville att mentalvården precis som kroppssjukvården skulle bygga mer på frivillighet, sinnessjukhusen bytte även namn till mentalsjukhus. Under slutet av 70-talet började man även på flera håll förespråka att de tidigare psykiskt sjuka skulle integreras i samhället, bort från de stora sjukhusen och att man skulle försöka normalisera synen på mental ohälsa. Under 70-talet flyttades därför vården från större anstalter till mindre institutioner något som även kallades sektorisering av psykiatrin i Sverige.⁷

Mentalsjukhusen stängs

Under 80-talet stängde de stora mentalsjukhusen, och det blev svårare att bli tvångsomhändertagen, vården blev sakteligen mer human och det anställdes fler läkare och psykologer. Idag är platsen där Sankt Lars sjukhus var beläget en plats för företag och friskolor, och för vård finns det endast en liten akutmottagning och en vårdcentral.

Men många har kritiserat denna hastiga nedläggning av de stora mentalsjukhusen som lämnade många patienter vind för våg, vilket ledde till att många av de tidigare intagna inte hade någonstans att ta vägen.

Under mentalsjukhusens kulmen fanns det omkring 40 000 vårdplatser inom mentalvården, idag finns det ungefär 3-6000. Det sista stora mentalsjukhuset som stängde var Beckomberga. Men psykiatriverksamheten avvecklades inom detta område helt först i och med den stora psykiatrireformen 1995.¹⁷

Mina reflektioner: vi har helt klart kommit längre med evidensbaserad medicin sedan 50-talet, de mediciner vi ger nu mot ångest och depression samt neuroleptika har fler studier och tester bakom sig innan de skrivs ut till patienter nu än förr. Men samtidigt är dagens mediciner inte heller problemfria, vi vet till exempel att SSRI-preparat har gett stora framgångar i att minska självmord och depression, men det är fortfarande mycket vi inte vet om hur denna medicin påverkar andra delar av psyket och kroppen.

Många lider idag av beroende från sådant som benzodiapiner som skrevs ut till många patienter fram till början av 2010-talet är fortfarande ett problem för många idag.

Tanken på att flytta ansvaret för människor med psykologiska funktionsnedsättningar från stat till landsting och kommun verkar för mig logiskt. Men som många påtalat i deras kritik mot detta har det också inneburit att många faller mellan stolarna, till exempel när en kommun eller region har sämre förutsättningar för att hjälpa människor än andra kommuner. Även om staten öronmärker pengar för vissa ändamål till vissa regioner är det fortfarande svårt att garantera samma patientsäkerhet över hela landet, vilket för mig till nästa punkt – nedläggandet av de stora mentalsjukhusen.

De stora mentalsjukhusen har som vi sett en mörk historia bakom sig, och för det absoluta flertalet var institutionaliseringen av patienterna oerhört negativt, särskilt parat med oetiska och skadliga behandlingsmetoder. Men som vissa kritiker påtalat sker det (om än sällsynt) övergrepp även på mindre lokala psykiatriska avdelningar, som ofta är ännu svårare att upptäcka än på de större institutionerna.

Sedan början av 2000-talet har vi även sett katastrofala konsekvenser av att det ofta inte funnits möjlighet att lägga in människor med uppenbar psykisk ohälsa. Som till exempel i fallet med Milo Mijailovic som den 10e september år 2003 mördade den socialdemokratiska politikern Anna Lindh, han hade sökt akut psykiatrisk hjälp både innan och efter mordet.²³ Dessa negativa konsekvenser (jämte de övervägande positiva) fortsatte sedan med psykiatrireformen som kom 1995 då ansvaret för människor med psykisk ohälsa fördelades ännu mer lokalt från regioner/landsting till kommunerna.

Det huvudsakliga syftet med psykiatrireformen från 1995

Syftet med denna reform var att öka inflytandet över vården för människor med psykisk ohälsa, ge brukare och patienter bättre livskvalitet samt bryta utanförskapet genom att integrera människor med psykisk ohälsa i samhället. Detta inkluderade sådant som mer öppenvård, arbetsträning, flexibla boendeformer och ökad sysselsättning. Enligt Urban Markström som forskat om psykiatrireformens konsekvenser (Markström är docent i socialt arbete vid Umeå universitet) ledde denna reform till flera stora förbättringar, några av dessa är:

Att stödet till anhörig- och brukar-organisationerna ökade, mer verksamhet för att öka olika former av boenden och boende-stöd samt sysselsättning för målgruppen. Patienterna fick mer hjälp för att leva ute i samhället genom en mer sammanhållen strategi och man byggde ut vården när det kom till de sociala insatserna. Det blev också färre slutenvårdsplatser till följd av ett minskat behov för detta, samt mer samarbete mellan landsting och kommuner för att skapa mer samverkan mellan olika instanser i deras satsningar.²⁴

Mina reflektioner: även om det inte finns en direkt koppling mellan reformerna som skedde från 50-talet och framåt till psykiatrireformen 1995, är det tydligt att den senare är en fortsättning av den utveckling som redan påbörjades 45 år tidigare. Det känns som ett återkommande inslag i psykatrins historia (om inte i all historia) att man vid vissa vägskäl i historien insett att vad man gjort tidigare var helt uppåt väggarna, men man ersätter det med något nytt utan att reflektera allt för mycket över dess långsiktiga konsekvenser.

När stora reformer som psykiatrireformen dessutom sammanfaller med en ekonomisk kris som den i början av 90-talet, är det som upplagt för att människor ska ”falla mellan stolarna” eller att hamna utanför.

Vad menas med evidensbaserad kunskap?

Evidens betyder ”ur det som ses” (som självklart eller uppenbart) rent etymologiskt, från det latinska verbet ”videre” som betyder ”se” eller ”visa” och prepositionen ”Ex” som betyder ”från” eller ”ur”.²⁵ Och kunskap kommer etymologiskt sannolikt från det gamla tyska ”Kunt” eller ”erkenntnis” (känt eller att känna till) eller ”Kundschaft” (kunskap).²⁶

Praktik som är evidensbaserad måste enligt socialstyrelsen vara en kombination av den enskildes önskemål för beslut om insatsen, hens erfarenheter och situation tillsammans med en professionell övervägning där personen med mest expertis bidrar med sin kunskap efter bästa förmåga. Ett flertal kunskapskällor behövs som används systematiskt och medvetet för att insatser ska kunna beslutas om. Här ingår alltså:

• Önskemål och erfarenhet utifrån personen som berörs i hens situation
• Utifrån den kunskap som finns tillgänglig
• Expertis från en professionell person

Sammanhanget för situationen då de olika kunskapskällorna vägs i förhållande till varandra måste utgå från det lokala och nationella sammanhanget, som sammanställning av kunskap och riktlinjer på lokal nivå och lagstiftning inom området. Man måste utgå från den genomsnittliga effekten av vissa behandlingar och inte bara utifrån anekdoter samtidigt som man måste väga in individens förutsättningar och önskemål.

Beslut inom evidensbaserad praktik inom vården måste utgå från empirisk forskning, det vill säga forskning som går att replikera med samma eller liknande resultat, som är långsiktiga och med ett stort antal inblandade. Individens önskemål och specifika omständigheter måste alltid väga tungt, speciellt när resultaten av studierna bakom en insats är tvetydiga, eller om det finns andra faktorer som allergier vid medicin, religiösa invändningar mot vissa ingrepp och så vidare.

Etiska ställningstaganden har också en viktig roll arbete som är evidensbaserat, särskilt inom vård och socialtjänst där den med särskild kompetens arbetar med människor från grupper i samhället som är särskilt svaga och utsatta. Insatser måste innebära så få skaderisker som möjligt (även om det ibland är bättre att göra något än inget alls), samt vara säker på att insatser är vetenskapligt testade. Man måste även vara tydlig med, både för patienten och sig själv, att skador förekommer, oavsett hur bra intentioner som finns och oavsett hur bra vetenskaplig grund som ligger bakom olika behandlingar.

Personen som är professionell har en viktig roll i all praktik som är evidensbaserad, med sin personliga kompetens, akademiska bakgrund och yrkeskunskap. Men den som är professionell måste även vara bra på att följa de enskilda individer som behandlas och följa upp hur de mår. Empatisk förmåga är också viktigt här, liksom att i samråd med patienten, kunna integrera och balansera information inför beslut. Det är också viktigt att kunna värdera information kritiskt och kunna identifiera olika sorters problematik hos vårdtagaren eller klienten.²⁷

Mina reflektioner: att evidensbaserad medicin och behandlingar är oerhört viktigt och i grunden något bra som inneburit stora framsteg för vården i allmänhet är för mig uppenbart och något jag skriver mer utförligt om i svaret på nästa fråga. Det jag tänkt på i arbetet med denna fråga är, hur ofta så kallad evidensbaserad forskning visat sig vara korrumperad, feltolkad eller bara kommit fram till felaktiga slutsatser.

När min mamma började röka någon gång under 50-talet stoltserade läkare i reklamkampanjer för hur ett paket om dagen kunde vara bra för hälsan. När jag gick i lågstadiet i slutet av 80-talet fick vi lära oss om varför det var viktigt att äta fem skivor vitt bröd om dagen. Detta innebär inte att alternativet till evidensbaserad forskning är bättre, det är det givetvis inte, men däremot att det fortfarande finns ett värde i att tänka kritiskt även när det kommer till vad proffsen säger.

I tidskriften för Svensk Psykiatri²⁸ redogör professor Marie Åsberg i sin artikel ” Om evidensbegreppet och den randomiserade kliniska prövningen i psykiatrin” för flera problem med dagens evidensbaserade forskning, här nämner jag några av dem. En av dessa är generaliseringsproblem och heterogenitet, ett exempel på detta som Åsberg tar upp är hur KBT (Kognitiv Beteendeterapi) börjat premieras inom vården eftersom den har prövats så många gånger med bra resultat. Men tänk om KBT har varit framgångsrikt inom en viss demografi som sökt sig till denna för att de tror på behandlingen och därför är mer mottaglig för den, och så slutar man erbjuda andra terapier som kan fungera bättre på andra segment i befolkningen (som inte söker lika aktivt) som därför inte får optimal hjälp.

Ett annat exempel på hur evidensbaserad forskning ibland kan vara missvisande är att kontrollerade studier anses mer valida än klinisk erfarenhet, eftersom den förstnämnda har genomförts med tydligare kriterier än den sistnämnda. En anledning till detta är att resultat från behandling som genomförs utifrån klinisk erfarenhet kan fungera av fler anledningar än de som ingår i kontrollerade studier, Åsberg nämner tre av dessa.

• 1. Önsketänkande från läkaren eller patienten om vad resultaten ska bli.
• 2. Att sjukdomens naturliga förlopp överensstämmer med resultatet man vill få från behandlingen.
• 3. Förväntningseffekter på behandlingen. Men bara för att fler variabler spelar in i varför behandling enligt klinisk erfarenhet fungerar, betyder givetvis inte att behandlingen är ineffektiv.

En sista faktor Åsberg tar upp, och som jag tror kan spela en stor roll i evidensbaserade behandlingar, inte minst i de personliga exempel jag tog upp i början av denna fråga med förordandet av vitt bröd och cigaretter, är frågan om ekonomi och etik.

Eftersom evidensbaserad forskning är väldigt dyr att genomföra säger det sig själv att de med störst ekonomiska resurser, till exempel läkemedelsbolagen, har större möjligheter att finansiera forskning som stödjer exempelvis utskrivning av mediciner, än psykoanalytiker som vill genomföra forskning för att undersöka fördelarna med psykoanalys.

Detta betyder inte nödvändigtvis att läkemedelsbolagen har fel, men deras ekonomiska egenintresse utgör ett etiskt dilemma, och gör det svårt för konkurrerande behandlingar att konkurrera på lika villkor.²⁸

Varför det är viktigt att evidensbaserade behandlingsformer används inom psykiatrin?

Sett till psykiatrins historia från dess tidigaste former fram till ganska nyligen, åtminstone fram till psykiatrireformen 1995, är fylld av exempel på behovet av evidensbaserad behandling av människor med psykisk ohälsa. Från djävulsutrivningar till svängstolar, från lobotomi till elchocker och hibernalhattar till rashygien, är alla ohyggliga exempel på vad de mest utsatta människorna i vårt samhälle kan få genomlida när vi inte utgår från empirisk forskning och etiska principer samt empatiska övervägningar.  

Som jag gick igenom i mina reflektioner från föregående fråga finns det fortfarande gott om utrymme för förbättring inom den evidensbaserade forskningen, men det är fortfarande den bästa formen av forskning vi haft i mänsklighetens historia från antiken till idag. Vi bör vara tacksamma över alla de framsteg som vi gjort, och för alla de människor och organisationer som kämpat för mänskliga rättigheter som möjliggjort denna utveckling. Samtidigt borde vår historia göra oss ödmjuka inför allt vi inte vet, och vara öppna för att mycket av det vi gör idag kan komma att ses som omoraliskt, ovetenskapligt eller totalt vansinnigt om några decennier från nu. Ett exempel på det kan vara att vi återigen tycks utgå från ett övervägande biologiskt perspektiv, med fokus på arvsanlag och läkemedel, inte sällan med argument om hur detta kan spara samhället pengar.

Precis som vi kan lära oss från historien om vad vi gjort fel och därmed vad vi borde undvika att göra igen, kanske vi även borde leta inspiration från män som Hippokrates när det kommer till vikten av frisk luft, motion, bra mat och vänskap. Till psykoanalytiker som Freud när det kommer till att gå till roten med psykologiska problem i vår tidigaste utveckling.

Men det ena behöver inte utesluta det andra, läror som behaviorismen, det biologiska perspektivet och det psykodynamiska perspektivet har alla sina mörka baksidor liksom konstruktiva förslag på hur vi kan hjälpa människor med mental ohälsa. Med andra ord, kasta inte ut barnet med badvattnet men vi får heller inte fastna i dogmatism eller förutfattade meningar byggda på förlegade idéer.

Källor:

1. http://www.notable-quotes.com/b/beck_aaron_t.html
2. Psykiatri 1 av Ann-Marie Göransson och Sanoma Utbildning, utgiven 2021, tredje upplagan första tryckningen, sida 24
3. https://batonrougebehavioral.com/the-surprising-history-of-mental-illness-treatment/
4. https://historicengland.org.uk/research/inclusive-heritage/disability-history/1050-1485/
5. Violence, mental illness, and the brain – A brief history of psychosurgery: Part 1 – From trephination to lobotomy – PMC (nih.gov)
6. https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:535114/FULLTEXT01.pdf
7. Psykiatrins historia – Sverige och mentalsjukhusens historia: från helgeandshus till öppenvård (vadardepression.se)
8. https://www.britannica.com/biography/Philippe-Pinel
9. Psykiatri 1 av Ann-Marie Göransson och Sanoma Utbildning, utgiven 2021, tredje upplagan första tryckningen, sida 25
10. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/history-of-psychiatry
11. Psykiatri 1 av Ann-Marie Göransson och Sanoma Utbildning, utgiven 2021, tredje upplagan första tryckningen, sida 26
12. Mentalvård under 500 år | Popularhistoria.se
13. Psykiatrireform – Långbro sjukhus (langbrosjukhus.se)
14. Sveriges industrialisering | Historia | SO-rummet
15. https://www.youtube.com/watch?v=WSPi8AXUt8c dokumentär om St Lars sjukhus från 2011 och är ett projektarbete lett av John Bauer i Lund.
16. https://medicinhistoriska.sahlgrenska.se/skola-och-larande/artiklar/lillhagens-sjukhus/
17. https://popularhistoria.se/vetenskap/medicin/en-skrammande-vard
18. FULLTEXT01.pdf (diva-portal.org)
19. stigma | Etymology, origin and meaning of stigma by etymonline
20. FULLTEXT01.pdf (diva-portal.org) (4.1 sida 8)
21. https://en.wiktionary.org/wiki/neuroleptic
22. Blödning och blödningschock – Internetmedicin
23. https://www.expressen.se/nyheter/inloggad/domd-som-frisk-men-mijailovic-lever-som-sjuk-i-fangelset-9/
24. Tidningen Revansch nr 3, 2015 sida 8
25. Runt om i världen ställs det krav på att verksamheten inom utbildning och skola ska baseras på vetenskaplig evidens (gu.se)
26. Slå upp kunskap på Psykologiguiden i Natur & Kulturs Psykologilexikon
27. Att arbeta evidensbaserat – Socialstyrelsen
28. SP-nr-3-2011.pdf (svenskpsykiatri.se) Om evidensbegreppet och den randomiserade kliniska prövningen i psykiatrin av Marie Åsberg Prof. em. StressRehab, Danderyds sjukhus