Etik är att veta skillnaden mellan vad du har rätt att göra och vad som är rätt att göra.1
- Potter Stewart
Detta är en inlämningsuppgift i Hälso och Sjukvård som handlar om etiska frågeställningar i mötet med människor inom vården.
Två grundantaganden här är först vikten av att i så lång utsträckning som möjligt göra gott (godhetsprincipen) och inte skada patienten (inte-skada-principen)18 alltså i grunden samma sentiment som uttrycks i den hippokratiska eden.2 Samt att respektera, verka för och uppmuntra patientens självbestämmande och medverkan i behandlingen samt att respektera dennes integritet och rätt till autonomi, som också är en grundprincip inom den medicinska etiken.3
Rätten till autonomi, integritet och värdighet
Ordet integritet kommer från latinska ”integritas” och betyder etymologiskt att ”vara hel”. Om en vårdare gör ett opåkallat ingrepp på någon del av en patients kropp, kränker hen patientens fysiska integritet. Om vårdaren istället manipulerar patienten eller åsidosätter hens åsikter eller världsbild i behandlingen, har hen kränkt patientens psykiska integritet.
I grunden handlar detta om respekt för en människas värde som en självständigt tänkande varelse med sina egna behov och värderingar (även kallad människovärdesprincipen).19
När någon på något sätt underminerar en persons människovärde genom att ignorera deras önskemål eller genom att lämna ut känslig information om denna – betyder att de kränker hens personliga integritet. Så rätten till personlig integritet inom vården handlar helt enkelt om att slippa bli allvarligt kränkt.
Behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen
De främsta etiska principerna inom vården utöver den redan nämnda människovärdesprincipen är följande:
Behovs och solidaritetsprincipen som handlar om olika avvägningar i förhållande till hur dessa påverkar livskvalitén för patienten utifrån hens behov av medicin, val av olika sorters vård och eventuella konsekvenser av att inte sätta in någon vård alls.
Kostnadseffektivitetsprincipen: här kan det handla om att välja en billigare behandling eller medicin till patienten om de dyrare alternativen inte ger en märkbart bättre effekt. Denna princip stipulerar alltså att effekterna av en medicinsk insats måste stå i en rimlig relation till dess kostnader.18
Möten mellan människor och etiska dilemman
Ett annat ord för etik är moralfilosofi och handlar om frågor som sysselsatt människor i alla kulturer så långt tillbaka vi vet om vad som är rätt och fel. Moral betyder ”seder” och ”sedvänjor” och handlar således om hur vi ”brukar göra”. Men eftersom seder förändras med tiden förändras, förändras även vår syn på vad som är rätt och fel. Genomtänkta etiska teorier brukar även kallas för normativ etik.13
Om alla människor var som förprogrammerade robotar med identiska mål och gemensamma intressen skulle behovet av etik sannolikt vara ganska litet.
Men eftersom vi, trots alla våra likheter, skiljer oss åt i våra behov, förutsättningar och åsikter, uppstår ständigt situationer där våra individuella intressen hamnar i kollision med varandra, och det är här så kallade etiska dilemman uppstår. För att förhålla oss till dessa dilemman kan vi använda oss av olika etiska modeller.4
De etiska modellerna – pliktetik, konsekvensetik och sinnelagsetik
När man talar om de etiska modellerna talar man i huvudsak om tre stycken: pliktetik, konsekvensetik och sinnelagsetik. Mindre v etiska modeller är till exempel dygdetik och situationsetik. Dygdetik avser etik byggt på en människas karaktär och därmed personliga dygder eller rättare sagt ”handlingar som är konsekvent med den sorts person som hen vill vara”. Det finns två olika sorters dygetiker, en som fokuserar på moraliska dygder och en som utgår från intellektuella dygder.11 En situationsetiker menar istället att vi måste kunna använda oss av olika etiska modeller beroende på situationens kontext och förutsättningar, till exempel:
Om situationen gäller att rädda ett svältande barn borde vi kanske alltid utgå från konsekvensetik eftersom barnets liv är viktigare än något annat. Men om situationen handlar om att slänga ett bananskal i buskarna istället för att välja att vänta tills man hittar en papperskorg kanske det är mer passande att agera som en pliktetiker för det allmännas bästa och därmed undvika nedskräpning.12
Pliktetik – om vikten av att följa regler
Att vara pliktetiker handlar om att följa en uppsättning regler, det kan handla om regler i mikroformat till exempel att följa renlighetsregler vid en offentlig toalett, eller i makroformat, det vill säga regler som gäller ett helt land eller samhälle, det kan handla om tio Guds bud eller juridiska lagar. Denna form av etik kallas även ibland för deontologisk etik och är motsats till konsekvensetik eller teleologisk etik (målinriktad etik).
Här kan etiska dilemman uppstå när vi tvingas flera uppsättningar av regler samtidigt som står i konflikt med varandra. Till exempel om statliga lagar säger att du måste identifiera dig med ditt ansikte och din religion säger att du måste dölja det för främlingar.5, 6
Konsekvensetiker – vad blir konsekvenserna?
Ett annat ord för konsekvensetik är utilitarism och handlar om att man väger eventuella fördelar med att agera på ett visst sätt gentemot att inte agera alls. Om frågan till exempel handlar om ifall vi ska testa en ny cancermedicin på apor kan två konsekvenser väga mot varandra:
Vi utsätter andra levande varelser (djuren) för lidande, mot att ”vi kan rädda människor som lider av cancer snabbare om vi först testar dessa mediciner på djur. Utilitarism kommer från order Utility som betyder nytta, alltså handlar detta om vilket beslut som gör mest nytta eller gott. Det finns även olika sorters utilitarism som regelutilitarism och värdeutilitarism.7
Ett annat exempel på en konsekvensetiker var filosofen Aristoteles (384 f.Kr. – 322 f.Kr.) som menade att det till exempel kunde vara rätt att stjäla mat ifall det gick till att föda ett svältande barn, detta eftersom välbefinnande och lycka enligt honom är ett viktigt mål med våra handlingar.9
Sinnelagsetik – hur tänkte du egentligen?
Denna etiska modell är starkt besläktad med Nya testamentet och kristen etik ”Kärleken är lagens uppfyllelse”. (Rom.13:10)”8 det vill säga att allt som görs med kärlek är rätt. Det handlar här alltså om avsikten bakom en handling mer än om handlingens konsekvenser eller vilka regler som följdes eller inte följdes vid tillfället.
Det största problemet med denna modell är att det är väldigt svårt att avgöra vad en persons verkliga avsikter med en handling verkligen är eller var.8 Ett annat exempel på en sinnelagsetiker var Immanuel Kant (1724 – 1804) en tysk filosof som har sagt ”handla så att din handling blir till allmän lag”.10 Det förefaller mig som att sinnelagsetiken står närmre konsekvensetiken i dess utfall, vilket kommer märkas i nedanstående exempel.
Här följer tre olika exempel på etiska dilemman från läraren i kursen och mina svar utifrån de olika etiska modellerna.
Vad är rätt i de här situationerna?
Patient 1 har brutit fotleden. Det är en komplicerad fraktur och samtliga ledband i fotleden har gått sönder. Läkaren bedömer att det krävs operation för att patienten ska kunna gå normalt igen. Patienten är rädd för att bli opererad och vill hellre behandla skadan med hjälp av meditation och ört-té, vilket patienten hävdar fungerar precis lika bra. Patienten skulle möjligen kunna gå med på att genomgå operation på Sahlgrenska lasarettet i Göteborg eftersom hens kusin jobbar där. Det skulle innebära stora kostnader eftersom transporten dit behöver göras med sjuktransport.
- Är det rätt att bekosta transporten till Göteborg?
Pliktetiskt: jag är osäker på vad som gäller här rent juridiskt om man utgår från praxis. Men jag misstänker att om jag som undersköterska skulle fråga mina överordnade inom sjukhuset ifall en transport gick att ordna för tillmötesgå patienten skulle svaret bli nej. Vad gäller att tillmötesgå patientens föreställningar om att frakturen i foten går att läka med meditation och örtte skulle sannolikt en pliktetiker även här tillmötesgå patienten eftersom det är hens rätt att själv välja ”behandling”.
Konsekvensetiskt: om jag inte kunde hitta någon kompromiss eller alternativ mellan de två uppställda alternativen skulle jag sannolikt som konsekvensetiker å ena sidan göra allt i min makt för att få till en sjuktransport för patienten för att ge hen adekvat och evidensbaserad vård ur ett mikroperspektiv. Å andra sidan om man ser på situationen ur ett makroperspektiv skulle andra patienter få lida på grund av bristande resurser om vi gick alla med liknande krav till mötes, så därför borde kanske patienten nekas sjuktransporten, särskilt om man tar hänsyn till kostnadseffektivitetsprincipen.18
Ett tredje övervägande blir att tänka på vad konsekvenserna kan bli långsiktigt om jag ”låter” patienten försöka behandla frakturen med örtte och meditation. Om skadan tillåts förvärras och patienten vid ett senare tillfälle känner sig tvungen att välja konventionell behandling ändå, kommer kostnaderna sannolikt ändå bli dyrare för både vården och samhället i stort än om vi hade bekostat sjuktransporten från början.
Sinnelagsetiskt: utifrån mina bakomliggande avsikter i bemötandet av denna patient skulle nog mycket bero på min egen inställning i frågan (alltså ett dygdetiskt perspektiv). Om jag själv trodde starkt på örtte och meditation som en hjälp mot frakturer skulle jag säkert uppmuntra patienten att välja denna väg (men då skulle jag sannolikt inte jobba inom den konventionella vården).
En sinnlagsetiker skulle här antingen mest kunna kämpa sympati med patienten och utgå ifrån att det är värt att bekosta sjuktransporten för hen för att undvika lidande. Eller så skulle sinnelagsetikern kunna känna att ”hen får skylla sig själv” jag känner mer för dem som väljer att inte tro på övernaturliga lösningar på fysiologiska problem.
Patient 2 är färdigbehandlad på sjukhuset och ska skrivas ut därifrån. Även om patienten är medicinskt färdigbehandlad finns det fortfarande ett stort omsorgsbehov. Hen har dålig balans och svårt att förflytta sig själv, och kommer förmodligen ha mycket svårt att klara sig själv hemma. Läkaren vill remittera patienten till en geriatrisk vårdenhet för rehabilitering och mobilisering. Patienten vill absolut komma hem till sina katter så fort som möjligt och vägrar gå med på inläggning hos geriatriken.
- Är det rätt att låta patienten åka hem?
Pliktetiskt: som en pliktetiker bunden till att följa ordinarie praxis och regelverk ser jag egentligen bara ett alternativ vilket är att försöka övertyga patienten om att stanna ett tag tills hen är fullt rehabiliterad, samt att försöka hitta en nära anhörig som kan passa katterna. Men om detta inte fungerar bara låta patienten åka hem eftersom det är hens rätt rent juridiskt i respekt för hens autonomi och självbestämmande.
Konsekvensetiskt: en konsekvensetiker skulle nog (utöver att föreslå föregående lösning) prioritera att få patienten att stanna på sjukhuset ett tag till, oavsett hur det påverkar katterna eller patientens relation till katterna. Eftersom patienten som en människa i min vård är mer värd ur ett juridiskt och utilitarist perspektiv än katten skulle jag prioritera den förra. Det som skulle kunna ändra min syn som konsekvensetiker är om patientens oro för katterna skulle kunna få hen att må så pass mycket sämre att det är värre än eventuella konsekvenser av att lämna sjukhuset för tidigt.
Sinnelagsetiskt: jag föreställer mig att även en sinnelagsetiker skulle prioritera patientens omedelbara hälsa framför hens relation till katterna där hemma, såvida denna etiker inte också hade ett starkt engagemang för djuren eller bara känner en stark empati för patientens saknad efter katterna. I det sistnämnda exemplet kanske vårdaren skulle känna sig tvungen att ordna hjälp i hemmet för patienten så att hen kan återförenas med sina skyddslingar.
Patient 3 är en äldre person med demenssjukdom. Hen är förvirrad och rädd, och vill inte medverka till undersökningar. När du gör en bladder-scan märker du att urinblåsan är full och läkaren vill att du försöker sätta en KAD eftersom blåsan kan skadas om den inte töms regelbundet. Skador på urinblåsan kan leda till inkontinens och urinvägsinfektion, och i värsta fall sepsis. Patienten upplever situationen som otäck eftersom hen inte förstår var hen är och vad som händer.
- Är det rätt att hålla fast patienten för att kunna sätta KAD?
Pliktetiskt: ur ett pliktetiskt perspektiv så är jag bunden till att inte tvinga patienten till någon form av behandling, oavsett vad konsekvenserna blir för hen långsiktigt. Ett undantag är om patienten skulle tvingas juridiskt utifrån LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård)14 men det är en bedömning som måste tas i samråd med en psykiatriker. Om pliktetikern i det här fallet är en enkel undersköterska borde hen kontakta alla tänkbara instanser på äldreboendet eller sjukhuset för att hitta en snabb lösning som både är juridiskt gångbar men som även tar hänsyn till patientens långsiktiga välmående.
Konsekvensetiskt: även om konsekvenserna av att låta patienten gå för lång tid utan att tömma blåsan15,16 skulle eventuella konsekvenser av att tvinga på patienten en kateter kunna bli betydligt värre, i första hand för patienten men i andra hand även för mig som vårdare (både juridiskt och samvetsmässigt). Som konsekvensetiker måste jag agera snabbt för att rädda patienten från eventuella negativa konsekvenser av en överfylld blåsa, men jag måste för både patienten och min egen skull ha samma hållning som pliktetikern i detta fall och följa regelverket och vända mig till högre instanser inom vårdapparaten.
Sinnelagsetiskt: eftersom kateterisering är en invasiv åtgärd som kan orsaka mycket fysiskt och psykiskt lidande för patienten samt upplevas integritetskränkande17, tror jag att även sinnelagsetikern i detta fall måste välja samma väg som konsekvensetikern och pliktetikern. Även om lidandet för patienten potentiellt skulle bli värre längre fram av att inte tvinga på denne en kateter har jag svårt att se ett sinnelagsetiskt rättfärdigande av vad denna åtgärd skulle kunna orsaka på kort sikt.
Mina egna etiska reflektioner:
Utifrån vad jag läst om de olika etiska modellerna inför den här uppgiften sållar jag mig nog till de mindre kända (i sammanhanget) situationsetikerna.12 Jag tror helt enkelt inte att det bara går att förhålla sig till en enda etisk modell i alla olika livsval eller ens för alla val inom vården. I frågor som rör liv och död tror jag att sinnelagsetiken eller konsekvensetiken inom mig helt enkelt skulle ta överhanden framför pliktetiken. I frågor med mindre allvarliga konsekvenser skulle det nog ofta vara tvärtom, det vill säga att jag bara väljer att följa reglerna för ordningens skull.
Förmågan att kunna göra etiska överväganden är en kontinuerlig process som påverkas av såväl en människas livserfarenheter som av ökade kunskaper om olika sjukdomstillstånd och behandlingar. Men en kännedom om olika etiska teorier, modeller och principer kan utgöra en bra grund för fortsatta etiska överväganden, både på ett personligt plan som på arbetsplatsen och i en större samhällskontext.
Källor:
- https://homework.study.com/explanation/when-did-potter-stewart-say-ethics-is-knowing-the-difference-between-what-you-have-a-right-to-do-and-what-is-right-to-do.html (Potter Stewart made this famous quote while giving his point of view in the Jacobellis v. Ohio case in 1964.)
- https://www.sls.se/etik/etiska-koder/den-hippokratiska-eden/
- https://smer.se/etik/nagra-medicinsk-etiska-begrepp/
- Hälso- och sjukvård 2 av Stenlund, Lundström, Christidis och Bengtsson, utgiven av Gleerups Utbildning AB år 2021, första upplagan andra tryckningen, sida 298
- https://www.forskning.se/2013/11/27/vilka-etiska-filosofier-finns/#
- https://laromedel-cdn.ne.se/assets/ne/file/2020-03-06_11-03-59301710.pdf
- https://etikutbildningar.se/konsekvensetik/
- https://www.so-rummet.se/kategorier/sinnelagsetik
- Hälso- och sjukvård 2 av Stenlund, Lundström, Christidis och Bengtsson, utgiven av Gleerups Utbildning AB år 2021, första upplagan andra tryckningen, sida 299
- Hälso- och sjukvård 2 av Stenlund, Lundström, Christidis och Bengtsson, utgiven av Gleerups Utbildning AB år 2021, första upplagan andra tryckningen, sida 300
- https://www.so-rummet.se/kategorier/dygdetik#
- https://www.britannica.com/topic/situation-ethics
- https://www.so-rummet.se/kategorier/religion/etik-och-moral/etiska-teorier-och-normativ-etik#
- https://lagen.nu/1991:1128
- https://www.vardfokus.se/nyheter/overfylld-urinblasa-kan-forstora-livet/
- https://allafragor.com/qna/32477/kan-man-doe-av-sprucken-urinblaasa
- https://vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/70314/03557-v.3.0%20Urinv%C3%A4gskateterisering.pdf (sida 3)
- Hälso- och sjukvård 2 av Stenlund, Lundström, Christidis och Bengtsson, utgiven av Gleerups Utbildning AB år 2021, första upplagan andra tryckningen, sida 303
- Hälso- och sjukvård 2 av Stenlund, Lundström, Christidis och Bengtsson, utgiven av Gleerups Utbildning AB år 2021, första upplagan andra tryckningen, sida 302
Ernst Robert Almgren 