Här utgår jag ifrån min apl-uppgift i utbildningen till mentalskötare hösten 2023. Jag beskriver hur teamarbetet är organiserat på min arbetsplats. Hur arbetet för kvalitetsutveckling fungerar på enheten samt de olika medarbetarnas kompetens, uppgifter och interaktion och hur dessa samverkar för patientens bästa.
Vilka personer ingår i arbetslaget?
Vanligen ingår sjuksköterskor, mentalskötare och en personalansvarig. Vissa dagar (men inte alla) närvarar även kurator, läkare och i sällsynta fall även överläkaren och enhetschefen. Under perioder kan även en arbetsterapeut ingå i arbetslaget även om dessa inte interagerar så mycket med de andra i arbetslaget normalt sett.1
Vilka olika kompetenser finns i arbetslaget?
Läkarens kompetens innebär att hen har studerat vid ett universitet i 6 år i ett läkarprogram på 12 terminer. Denna utbildning utgör grunden för deras läkarlegitimation som hen kan ansöka om hos socialstyrelsen och efter att ha erhållit denna kunna arbeta som läkare.2
Sjuksköterskans kompetens utgår från en högskoleutbildning på 3 år där vårdvetenskap eller omvårdnadsvetenskap är huvudämnet. Praktik varvas in i teorin, och efter erhållen legitimation kan hen börja arbeta som sjuksköterska eller söka vidareutbildning som specialistsjuksköterska inom psykiatrin.3
Kompetens för skötare inom psykiatrisk vård (det som tidigare kallats mentalskötare) utgår från en omvårdnadsutbildning på 11/2 år med specialinriktning psykiatri där teori varvas med praktik.3 utöver den grundläggande utbildningen efterfrågas individer till detta yrke som har: hög empatisk förmåga, självständighet, psykisk stabilitet och en bra förmåga att kommunicera.5
Dessa är huvudkompetenser inom arbetslaget även om givetvis fler ingår till och från som jag nämnt i föregående svar. De olika yrkesgruppernas kompetenser överlappar väldigt ofta eftersom de rör samma områden, den största skillnaden ligger i fördjupning inom de olika områdena med läkarna högst upp, därefter sjuksköterskor och slutligen skötare.
Hur samarbetar man?
Samarbetet i arbetslaget bygger på följande utgångspunkter: att laget eller teamet arbetar tillsammans mot ett gemensamt mål (patientens bästa). Att de som ingår i laget har kompetenser som kompletterar varandra. Att alla i laget har en förståelse av patientens situation som är ömsesidig samt att det finns en klar arbetsordning och arbetsfördelning inom laget som optimerar patientsäkerhet och effektivitet.6
Dessa punkter utgår från definitionen av Katenbach och Smith av vad som utgör teamsarbete.7
Hur fungerar ansvarsfördelningen?
Ansvarsfördelningen på vårdavdelningen är olika beroende på olika funktioner och nivåer såsom i verksamhetsansvar och i administrativt ledningsansvar, men här väljer jag att fokusera på det medicinska ledningsansvaret som är mest relevant för arbetslaget jag ingår i.8
Läkarnas roll i laget
Läkarna har det högsta medicinska ansvaret för enheten och bland dessa främst överläkaren. Bland läkarnas kunskaper är den medicinska den mest relevanta för arbetslaget, men här ingår även att ha ett grodperspektiv på patienternas situation och mående, vilket i sin tur kräver gedigen dokumentation från SSK och USK samt kontinuerlig genomgång av dessa.
Läkarna är ansvariga för utformandet av patientens vårdnadsplan samt för deras inskrivning på enheten. Läkarna delegerar sådant som omvårdnadsinskrivningar och utdelning av medicin till SSK.
Sjuksköterskornas roll
Efter läkarna kommer sjuksköterskorna vars roll är lik läkarnas fast underställd deras befattning. Bland SSK utses alltid en ansvarig skiftsjuksköterska för varje pass som har det övergripande ansvaret i arbetslaget under en begränsad tid. Men även SSK måste vända sig till läkare för att diskutera eventuella förändringar i patienternas medicinintag, för inskrivning och när det kommer till beslut om LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård).9
SSK delegerar även uppgifter som kontroll av NEWS (vitala parametrar) till USK och kan även i vissa fall delegera givande av medicin till skötare som i sin tur fått ”medicinsk delegering” efter godkänd utbildning för detta.
Rollen för skötare och undersköterskor
Sist men inte minst kommer skötarna inom den psykiatriska vården eller USK (undersköterskor). De som jobbar inom dessa kategorier utför mycket av det praktiska arbetet på avdelningen som att kontrollera patienternas vitala parametrar (blodtryck, saturation, andningsfrekvens och puls), att ta olika prover som blodprov eller urinprov samt att lägga om sår.
De utför även uppgifter som att säkerställa de basala hygienrutinerna på avdelningen (renhållning av arbetsytor och instrument), att gå ut med patienter som behöver tillsyn vid utgång, att ställa fram och dela ut mat och dylikt.
Kontakten med patienterna och att vara ”företrädande hopp”
Men det viktigaste arbetet för skötarna och USK är kontakten med patienterna, att hålla stödjande samtal och agera ”företrädande hopp” för dem som mår dåligt.3 De gör även mycket administrativt arbete som att föra journaler, rapportera avvikelser i arbetet, göra beställningar av mat och arbetsmaterial, ha ansvar för samtal och kontakt med anhöriga och instanser som samarbetar med avdelningen.
Skötarna har även ansvar för olika säkerhetsrutiner som att regelbundet se till att brandlarm och evakuering vid brand fungerar. De kollar även dagligen till att bältessängen är iordningställd för att kunna fasthålla en patient som agerar våldsamt med risk för att skada sig själv eller andra.
Ständig och intermittent tillsyn av patienterna
Skötarna har även två olika sorters tillsyn av patienterna, för dem med högriskbeteenden (som risk för suicid) finns en närmast ständig tillsyn från skötarna med kontinuerlig uppsikt. Annars ansvarar skötarna för en obligatorisk intermittent uppsikt av patienterna genom att ha tillsyn av samtliga på avdelningen vid flera bestämda tider under dagen för att se till att patienterna är kvar på avdelningen och mår bra.
Vid tillsyn på morgonen frågar skötarna patienterna om de har något särskilt de vill ta upp med läkarna inför deras läkarsamtal, detta rapporteras sedan till läkarna och SSK vid ronden på förmiddag innan läkarna träffar de inskrivna.
Olika sätt som samarbete mellan olika yrkeskategorier leder till positiva affekter vad gäller effektivitet och patientsäkerhet?
Ett exempel på hur samarbete mellan de olika yrkeskategorierna på avdelningen kan ha en positiv effekt är vid medicinska frågor. Patienten
berättar för en skötare att hen upplever svåra bieffekter av en medicin, skötaren i sin tur är osäker på om dessa bieffekter är allvarliga eller inte så han eller hon tar detta vidare med ansvarig SSK i arbetslaget. Om SSK efter att ha talat med patienten om hens besvär själv är osäker kring om den preskriberade medicinen är rätt för denna person kan SSK ta upp detta med ansvarig läkare på avdelning för vidare utredning.
Genom att följa ansvarskedjan garanteras att patienten blir hörd av alla involverade instanser och att frågan får ett svar från den som är lämpligast att svara på den.
Samordnade individuella planer och insatser
Ett annat exempel på positiva effekter vid samverkan mellan olika yrkesgrupper är i så kallade SIP-möten (står för Samordnad Individuell Plan)10 där utöver patienten och eventuellt någon anhörig till denne, även handläggare från socialtjänsten, läkare, sjukgymnast, SSK och skötare kan ingå från den avsedda enheten som ska ta hand om patienten.
Här kan personer från de olika yrkeskategorierna komma med förslag på vad som är bäst för patienten utifrån en rad olika kompetenser och perspektiv som kompletterar varandra. Samverkan som denna kan sedan fortsätta att ge positiva effekter i den kontinuerliga rapporteringen genom en bättre helhetsbild av patientens utveckling och mående.11
Hur det systematiska kvalitetsarbetet påverkar den dagliga vården och omsorgen.
En obligatorisk metod för att utvärdera arbetet på den psykiatriska enheten är genom olika enkäter, i första hand hälsoenkäten EQ5D.12
Hälsoenkäten EQ5D.
Denna enkät används inom många delar av vården och är avsedd för att mäta flera hälsoparametrar som förmågan till egenvård, grad av ångest och eller depression, förmågan att utföra dagliga aktiviteter (ADL) samt rörelseförmåga. Enkäten använder flera olika typer av frågor som till exempel val av olika svarsalternativ men även VAS (Visuell Analog Skala).
Denna enkät får patienten svara på vid inskrivning och vid utskrivning för att man ska kunna mäta hur de olika hälsoparametrarna påverkats (och förhoppningsvis förbättrats) under vårdtiden. Hälsoenkäten EQ5D används givetvis i första hand för att mäta patientens olika hälsoparametrar, men den används också indirekt för att utvärdera enhetens arbete.
Om en patient blivit påtagligt sämre under sin tid på enheten behöver det inte nödvändigtvis betyda att behandlingen var dåligt utförd, men det kan även vara en indirekt indikation på att något i behandlingen eller i utförandet av behandlingen behöver förbättras.
Nöjdhetsenkäten – om arbetet på avdelningen.
En annan enkät som är viktig för det systematiska kvalitetsarbetet på enheten är ”nöjdhetsenkäten” som patienten får fylla i vid utskrivningen. Denna enkät handlar mer specifikt om patientens upplevelser under sin tid på avdelningen med frågor som: hur har du blivit bemött av de anställda? Har du fått tillräckligt med information om dina rättigheter, möjligheter och alternativ för vård på avdelningen?
Det finns även frågor avsedda för längre svar där patienten kan skriva vad han anser kan eller behöver förbättras på avdelningen. Svaren på dessa enkäter är ett viktigt underlag för det kontinuerliga arbetet på enheten för kvalitetsutveckling.’
BISAM, MB och patientforum
Varje vecka på onsdagar hålls något som kallas “patientforum” för patienterna på avdelningen. Här närvarar varken läkare, SSK eller skötare, utan den som leder samtalet är utsedd BISAM (står för Brukar Inflytande Samordnare). BISAM eller MB (Medarbetare med Brukarerfarenhet) är någon med egen erfarenhet av psykisk sjukdom och med tillfrisknande från denna som kan lyfta patienternas frågor på avdelningen och även agera företrädare för deras perspektiv.
BISAM utför detta i samarbete med enhetschefen för att utvärdera och komma med förslag på åtgärder för förbättring av patienternas välbefinnande, säkerhet och för att skapa en effektiv arbetsmiljö.13
Resima eller Bergen-modellen – för rätt bemötande av patienterna
En viktig hörnsten i utvecklingen av kvalitet på arbetet för patientsäkerhet och effektivitet vid enheter inom psykiatrin, är återkommande övningar som utgår från den så kallade Bergen-modellen.
På min avdelning övar vi de praktiska momenten i Bergen-modellen varje fredag, detta inkluderar olika former av fasthållande, nedtagande och även bältning av våldsamma patienter i grupp eller på egen hand i nödfall. Men de anställda får oftas även gå på kurser, seminarier och längre konferenser för att lära sig de mer teoretiska aspekterna av detta.
Resima (står för resurser i möte med aggression) är en modell utvecklad av de norska forskarna av Geir Olsen och Bjorn Petter Hanssen, båda dessa arbetade tidigare på universitetssjukhuset Bergen i Norge vilket är anledningen till att deras modell ofta kallas ”Bergen-modellen”.
Ibland kallas denna modell även för TERMA-modellen (terapeutiskt möte med aggression). Trots de olika akronymer för modellen som syftar på att ”möta aggression” handlar detta i första hand om att förebygga våldsamma situationer och därmed försöka se till att de inte uppstår, i så hög utsträckning som möjligt.
Bygga goda relationer och förutse konflikter
Det handlar om att förutse vad som kan trigga ett våldsamt utagerande (ligga steget före) från patienter och föregå det och detta förutsätter i sin tur ett intresse för människan vars beteende man vill beivra och att förstå bakgrunden och anledningarna till hens beteende.
Färdigheter som är viktiga i en verksamhet som använder sig av Bergen-modellen är bland annat: hur man avleder en patient som agerar aggressivt och hjälper hen att lugna ned sig. Hur personal och patienter bygger goda relationer.
Hur patienter och personal minskar risk för skador vid våldsamma situationer samt hur man skapar rimliga och tydliga rutiner för detta.14 Detta arbete illustreras med en pyramid som består av tre olika nivåer.
Nivå 1. Denna avser en avdelning där det inte förkommer våld och aggression, den vanliga vardagen. Inställningen som bör prägla personalen här sammanfattas med ”en positiv inställning” och handlar om att skapa rimliga och tydliga regler samt underhålla och bygga goda relationer med patienterna. Denna nivå utgör botten och därmed den största delen av pyramiden och representerar den inställning som mest konsekvent bör vara ledande på avdelningen.
Nivå 2. Den andra nivån avser en avdelning där det förekommer upprördhet och irriterande situationer som riskerar att eskalera. Inställningen som personalen bör sträva efter här sammanfattas som ”känslomässig balans”. Här handlar det om att stoppa aggressiva situationer från att eskalera till våld genom att sätta tydliga gränser och mana till lugn.
Nivå 3. Den tredje nivån utgår från situationer på avdelningen som är tydligt våldsamma eller aggressiva. Ledord för personalen vid denna nivå är bland annat ”en fungerande ordning”. En positiv inställning och känslomässig balans är en viktig grund för att förebygga och deskalera våldsamma och hotfulla situationer.
Men utan tydliga och genomtänkta gränser med fullt stöd i lagen och med kraft och kompetens bakom för dess genomförande, finns det inga ramverk för varken de anställda eller för patienterna att förhålla sig till, och därmed ingen förutsättning för de olika nivåernas existens.
En arbetsrutin som skulle kunna förbättras och förslag för hur
Efter bara fyra veckor på en ny arbetsplats känns det lite förmätet att komma med förslag på förbättringar, men en sak jag snappade upp som även flera anställda uttryckte behov av förändring inom, var i rutiner för skiftesbyten mellan de anställda. Genomgång av vilka patienter som finns på avdelningen, deras bakgrund och eventuella förändringar på avdelningen gås igenom på morgonrapporten och i kvällsrapporten där samtliga anställda närvarar.
Diskrepans i avvikelser från dagliga rapporter
Men på grund av andra åtaganden från personalens sida som att exempelvis följa med patienter för behandling på andra vårdinstanser som att få ETC på Huddinge sjukhus eller för olika somatiska behandlingar på Södersjukhuset, kan alla inte alltid närvara på rapporterna. När dessa anställda återvänder till avdelningen med patienter har de ofta missat vad som hänt på avdelningen sedan dess.
Här skulle det behövas ett effektivt och patientsäkert sätt för att briefa anställda som inte varit med på den senaste rapporten om förändringar på avdelningen.
Antingen skulle ansvarig skiftsjuksköterska kunna delegera till någon närvarande skötare att skriva ett tillfälligt dokument i det gemensamma intranätet som frånvarande skötare och andra anställda snabbt kan läsa igenom när de återkommer till avdelningen. Man skulle kunna hålla en snabb genomgång på kontoret för återvändande personal eller bara skriva en sammanfattning av förändringar på tavlan i det gemensamma kontoret.
Källor:
- 1. Min handledare Fredrik Hård – skötare inom psykiatri vid PSS psykosmottagningen i Gubbängen, region Stockholm. Lingvägen 125, 122 45 Enskede. E-post: fredrik.hard@regionstockholm.se
- 2. Läkare – Information om lön, utbildning, arbetsmarknad etc – Saco
- 3. Sjuksköterska inom psykiatri – utbildning, arbetsuppgifter och lön » Yrken (framtid.se)
- 4. Utbildningssidan
- 5. Hitta yrken – Skötare inom psykiatrisk vård (arbetsformedlingen.se)
- 6. Översikt – Vårdhandboken (vardhandboken.se)
- 7. Katzenbach and Smith – Praxis Framework
- 8. Ansvarsfördelning – Vårdhandboken (vardhandboken.se)
- 9. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård | Sveriges riksdag (riksdagen.se)
- 10. https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/sip/
- 11. https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/aldre/yrkesintroduktion-for-baspersonal-inom-aldreomsorgen/samverkan/ (andra stycket under sammanhållen vård och omsorg).
- 12. https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wp-content/uploads/2018/02/EQ-5D.pdf
- 13. https://www.norrastockholmspsykiatri.se/trygg-och-saker-vard/delaktighet/
- 14. https://www.suntarbetsliv.se/artiklar/organisatorisk-och-social-arbetsmiljo/mindre-hot-och-vald-med-resimamodellen/
- 15. http://dok.slso.sll.se/Psykiatri.sll.se/bergenmodellen.pdf
Ernst Robert Almgren 